HEM NR 1/9408 NR 2/9502 NR 3/9510 NR 4/9605 NR 5/9612 NR 6/9709 NR 7/9806 NR 8/9905 NR 9/0001 NR 10/0012 NR 11/0111 NR 12/0209 NR 13/0212 LÄSARENKÄT NR 14/0310 NR 15/0408 NR 16&17/0512 NR 18/0703 NR 19/0712 NR 20/0911 ORD & BEGREPP OM PPHIV E-POST
ALLMÄNT OM SVAMPAR
Dr Jan Torssander arbetar på Venhälsan, Hudkliniken, Södersjukhuset i Stockholm. Ett av hans specialområden är hudsjukdomar hos hivinfekterade personer. Han är medlem i styrelsen för Läkare mot AIDS och i redaktionsgruppen för Perspektiv på hiv.
Svampinfektioner, fortsättningsvis också kallade mykoser, hör till de vanligaste infektionssjukdomarna hos människan. Svampar har också medicinsk betydelse i andra avseenden. Alla vet att vissa skogssvampar kan ge förgiftningstillstånd med allvarliga symtom efter förtäring av "fel sorts" svamp. Svampgifter (toxiner) kan också bildas av en del mögelsvampar men då brukar symtomen komma lång tid efter expositionen. Svampar spelar även roll för allergisjukdomar. Luftvägsallergier kan uppstå mot de mögelsvampar som vi i större eller mindre utsträckning stöter på i vår miljö. Sjukdomar förorsakade av svampar spänner således över ett brett medicinskt spektrum. Jag kommer här att belysa de svampinfektioner som har särskild betydelse för hivpositiva personer. Vissa svampinfektioner drabbar nämligen särskilt patienter med den typ av immunbrist som kännetecknar hivinfektion. En del av dessa infektioner är vanliga utan att vara farliga och för andra kan förhållandet vara det motsatta.
Det finns ett mycket stort antal svampar av olika arter. Det är dock bara en liten andel av dessa som förorsakar sjukdom. Om vi ser på de mikroskopiska svampar som ger upphov till infektioner, brukar man skilja mellan trådsvampar och jästsvampar. Trådsvampar växer ut med luddiga, trådiga kolonier på laboratoriets odlingsplattor. Dit hör de dermatofyter som väldigt ofta ger svampinfektioner i huden, t.ex. fotsvamp och nagelsvamp, men också mögelsvampar, som dock sällan ger infektionssymtom. Jästsvamparna växer på ett annat, bakterieliknande sätt i odlingarna. Till jästsvamparna hör Candida albicans, som ofta bara kallas för Candida trots att det förutom Candida albicans finns ett hundratal andra Candida-arter. Genom sin vanlighet intar Candida albicans en särställning bland de svampinfektioner som uppträder hos hivinfekterade.
Sedan några år klassificeras Pneumocystis carinii, välkänd som orsak till lunginflammation hos aids patienter, på molekylärbiologiska grunder som en svamporganism. Pneumocystis räknades tidigare som en protozo och behandlingen skiljer sig helt från de traditionella svampinfektionerna. Denna synnerligen viktiga mikroorganism beskriver vi därför inte mer i denna artikel.
Vid immunbrist får mikroorganismer, däribland också svampar, en möjlighet (på engelska: opportunity) att förorsaka infektioner, s.k. opportunistiska infektioner. Många svampar ger företrädesvis, eller kanske enbart, upphov till infektioner hos individer med ökad infektionskänslighet, t.ex. på grund av hivinfektion eller cellgiftsbehandling. Hivinfektion är en mycket betydelsefull faktor i detta sammanhang och ger i själva verket upphov till en starkt ökad mottaglighet för en rad olika svampinfektioner. Patientens förmåga att stå emot dessa svampinfektioner försämras i takt med tilltagande immunbrist och risken ökar med tiden både för uppblossande av latenta (vilande) infektioner och angrepp av nya svampinfektioner. Då vissa svampinfektioner är mycket vanligare hos hivpositiva individer än hos personer med normal immunitet, är dessa svampinfektioner viktiga tecken på att en drabbad patient kan ha en hivinfektion. Sjukdomen har då en markörfunktion för hiv. Det gäller inte minst för den mycket vanliga svampinfektion i munhålan som orsakas av Candida albicans och som kallas torsk (på engelska: thrush). Det är en svampinfektion som förr eller senare drabbar det absoluta flertalet hivpatienter, men som är mycket ovanlig hos vuxna hivnegativa och för övrigt friska personer. Därför bör en läkare som upptäcker denna svampinfektion överväga möjligheten av att patienten har hivinfektion. Flera andra svampinfektioner, en del orsakade av sällsynta svamporganismer, kan på samma sätt vara markörer för hivinfektion. Svampinfektioner kan också vara ett kliniskt tecken på att en tilltagande immunbrist med betydelsefull försämring av immunförsvaret äger rum hos den hivpositiva patienten.
Det finns flera medicinska begrepp som används i anslutning till svampinfektioner. Man talar om ytliga mykoser respektive djupa mykoser. Ytliga mykoser är begränsade till hud eller slemhinnor och vissa av dessa tillhör människans vanligaste infektionssjukdomar. Djupa mykoser engagerar primärt inre organ och är sällsynta i Sverige men kan vara betydligt vanligare i andra klimat. Hiv disponerar starkt för vissa djupa mykoser, t.ex. infektion med Cryptococcus neoformans. Immunbrist kan medföra att en ytlig candidainfektion utvecklas till en djup, generaliserad systeminfektion som också drabbar inre organ. Det är ett bekymmersamt och allvarligt problem hos patienter med den typ av immunbrist som kännetecknar t.ex cellgiftsbehandlade leukemipatienter eller benmärgstransplanterade patienter. Däremot är en sådan utveckling av svampinfektionen mycket ovanlig hos hivpositiva personer.
Man skiljer även på endogena respektive exogena svampinfektioner. En endogen svampinfektion orsakas av en svamp som tillhör normalfloran (förekommer normalt utan symtom) på slemhinnorna, t.ex. Candida albicans. Det innebär att en candidainfektion har en stor tendens att recidivera, återkomma efter behandling, då infektionen återuppstår från normalfloran. En exogen infektion orsakas av en svamp som inte tillhör kroppens normala miljö utan kanske finns i naturen, på växter eller djur och varierar med klimatförhållanden och som därför hivpatienter löper en väldigt varierande risk att stöta på. Det finns således stora geografiska variationer i förekomsten av olika svampar. Ett exempel på en exogen, djup mykos är infektion med Cryptococcus neoformans som har stor global betydelse men som också visar avsevärd variation i geografisk fördelning.
Oavsett om svampinfektionen är av endogen eller exogen typ kan den dock ha en stor tendens att recidivera hos en hivinfekterad individ. Det beror på att svampmedicinering ofta inte förmår att bota infektionen definitivt utan bara trycker ner infektionen, som därför kan blossa upp när behandlingen avslutas.
Vi är välförsedda med mediciner mot svampinfektioner, så kallade antimykotika, och symtomen påverkas effektivt av behandlingen. Problemen utgörs av att behandlingen ofta måste upprepas tätt eller att den behöver pågå lång tid. Dessa faktorer har bidragit till att vi nu ser en resistensutveckling, som innebär att ett mindre antal svampar, särskilt Candida albicans, visar en tendens att bli okänsliga för vissa, ofta använda läkemedel. Resistensutvecklingen är lite bekymrande men utgör inget allvarligt orosmoln än så länge. Nya antimykotika utvecklas också kontinuerligt. Läkemedel mot svampinfektioner är dyra, vilket tyvärr begränsar tillgängligheten av effektiva läkemedel i fattiga eller socialt dåligt utvecklade länder.
YTLIGA SVAMPINFEKTIONER PÅ HUD OCH SLEMHINNOR
Candida
Candida albicans är en mycket vanlig orsak till opportunistisk infektion hos hivpatienter. Candidainfektioner kallas med medicinsk terminologi för candidos. På motsvarande sätt kallas denna infektion i munhålan för oral candidos. Oral candidos ses hos 90-95 procent av hivpositiva under någon del av sjukdomsförloppet. Ofta uppstår den orala candidosen ganska tidigt under hivinfektionen och är inte sällan det första tydliga kliniska sjukdomssymtomet. Redan i början av hivepidemin var man helt på det klara med den tydliga kopplingen mellan hivinfektion och oral candidos. När oral candidos uppträder hos en tidigare frisk individ, måste därför detta symtom betraktas som ett möjligt tecken på hivinfektion.
Kolonisation av Candida albicans i munhålan, d.v.s. symtomfri förekomst av Candida albicans, är vanlig hos friska personer då svampen tillhör normalfloran. Det finns många faktorer som bidrar till att en symtomfri kolonisation av Candida albicans övergår i en symtomgivande infektion och i detta sammanhang är förstås immunbristen hos den hivpositive en avgörande faktor. Andra faktorer som i större eller mindre utsträckning gynnar candidatillväxt och candidainfektion kan utgöras av antibiotika och vissa andra läkemedel, diabetes, proteser, dåligt tandstatus, ev. dietfaktorer och rökning. Beroende på bl.a. dessa faktorer kan en oral candidos uppträda tidigare eller senare under hiv sjukdomens förlopp. Så gott som alla hivpatienter kommer dock att drabbas av oral candidos under sjukdomsförloppet.
Granulocyter, en typ av vita blodkroppar, utgör ett effektivt skydd mot spridning av den ytliga candidainfektionen till inre organ. Granulocyterna fungerar hos hivpatienter, varför candidosen knappast har någon tendens att utvecklas till en generaliserad, djup mykos. Patienter som lider av sjukdomar med störningar i granulocytfunktionen, till exempel cytostatikabehandlade leukemipatienter löper däremot stor risk att utveckla djupa candidainfektioner, som hos dessa patienter kan vara livshotande.
Det finns flera olika kliniska varianter av oral candidos hos hivpatienter. Den vanligaste formen är pseudomembranös candidos, som också kallas för torsk. Den kännetecknas av vita beläggningar som är mer eller mindre utbredda på tunga, kinder, i gom och svalg. Beläggningen går att skrapa bort och den kliniska bilden är typisk. Symtomen från munhålan kan vara besvärande med smakförändringar, sveda och obehagskänsla. Aptiten riskerar att påverkas. Infektionen är visserligen ofarlig i fråga om patientens överlevnad men den påverkar klart det allmänna välbefinnandet, speciellt om den når omfattande utbredning i munhålan och svalget. Oral candidos kan även medföra röda fläckar i munhålan, som kallas erytematös candidos. Det är ett mer okarakteristisk tillstånd men kan hos hiv patienten betraktas som ett förstadium till torsk. Angulär cheilit kan också orsakas av Candida och medför sprickor, vätskning och irritation i mungiporna.
I typiska fall ses torsk hos patienter med T-hjälpar celler under 400/mm3. När T-hjälpar cellerna sjunker under 300/mm3, kan patienterna drabbas av ofta återkommande oral candidos.
Den kliniska bilden vid torsk är således typisk och lätt att känna igen. Då tveksamhet råder, säkerställs diagnosen om man vid mikroskopi av avskrapat material från munslemhinnan kan se svamptrådar, s.k. svamphyfer. Hos patienter med avancerad hivinfektion odlar man gärna för att säkert klargöra, vilken svampart som orsakar infektionen. Man kan då också undersöka, vilka läkemedel som är effektiva mot den aktuella svampen, vilket kallas för resistensbestämning.
Utöver torsk finns det många andra orsaker till vita förändringar i munhålan. Hårig leukoplaki (hairy leukoplakia) är ett välkänt tillstånd, som nästan enbart drabbar hivinfekterade patienter. Denna vita, randiga förändring, som inte går att skrapa bort, sitter på sidan av tungan. Tillståndet orsakas eventuellt av ett virus. Det ger i regel inga besvär.
Det finns 3 olika behandlingsalternativ vid oral candidos hos en hivpositiv person:
1. I munhålan lokalt verkande preparat. 2. Azol-preparat med systemeffekt. 3. Intravenöst amfotericin B.
Lokalbehandling har ofta god effekt vid behandling av oral candidos hos patienter i tidigare stadier av hivinfektion och vid lindrigare candidos. Lokalbehandling utgörs av Mycostatin mixtur (nystatin), Fungizone sugtabletter (amfotericin B) och Daktarin oral gel (mikonazol). Dessa preparat har enbart lokal effekt i munhålan, eftersom de inte absorberas, tas upp, från tarmkanalen. Som följd av detta är biverkningarna få och milda
Vid mer uttalad candidos och hos patienter med svårare immunbrist är lokalbehandlingen inte tillräckligt effektiv. Patienten behöver då ha preparat med systemeffekt, d.v.s läkemedel som också verkar via blodbanan. I dessa fall är azol-preparat förstahandsmedel genom att de är effektiva och samtidigt lätta att ta. Här finns det för närvarande tre läkemedel, i kapslar eller tabletter: Diflucan (flukonazol), Fungoral (ketokonazol) och Sporanox (itrakonazol). Särskilt Diflucan har fått en mycket stor användning. Nya azol-läkemedel är under utveckling.
För det fåtal patienter där azol-preparaten inte har effekt kan behandling med Fungizone (amfotericin B) intravenöst vara ett alternativ. Värdet av denna behandling begränsas dock av den intravenösa tillförseln, som förstås påverkar patientens normala livsföring, och läkemedlets biverkningar. Amfotericin b för intravenöst bruk kan kopplas kemiskt till fettmolekyler, tex. liposomer, varvid biverkningarna minskar. AmBisome är ett sådant preparat men behandlingskostnaderna är tyvärr mycket höga.
Eftersom den orala candidosen ofta uppträder tidigt i förloppet av hivinfektionen och därefter återkommer mer eller mindre tätt, behandlas patienten vanligen med antimykotika vid upprepade tillfällen och allt tätare ju längre hivinfektionen fortskrider. För att försöka förhindra återinsjuknande i oral candidos har det också varit vanligt att patienterna fått antimykotika i förebyggande syfte, så kallad profylaktisk behandling. Den omfattande antimykotikaförbrukningen har bidragit till att resistenta candidastammar börjat uppträda hos patienter med avancerad hivinfektion. Resistensutvecklingen gäller främst Diflucan och har under de senaste åren börjat bli ett medicinskt problem. De två andra azolerna med systemeffekt som används vid behandling av oral candidos, Fungoral och Sporanox, är betydligt mindre belastade av resistensutveckling än Diflucan. Resistensproblematiken för Diflucan yttrar sig på två olika sätt. Dels kan den Candida albicans-stam patienten bär på utveckla resistens mot Diflucan efter upprepade behandlingar. Dels kan andra candidaarter ta över, om Diflucan-behandlingen eliminerat patientens Candida albicans. Det är särskilt två svampar, Candida glabrata och Candida krusei, som uppträder när Diflucan behandling har raderat ut Candida albicans hos patienter med avancerad hivinfektion. Dessa båda, så kallade "non-albicans"-arter, kännetecknas av att de är Diflucan-resistenta från början. Den ökade förekomsten av Candida glabrata och Candida krusei har ett tydligt tidssamband med den stora Diflucan-användningen under 90-talet. Diflucan är annars ett utomordentligt läkemedel med få biverkningar och mycket hög effektivitet samt snabb symtomlindring vid behandling av känsliga svampar. Den aktuella situationen kan dock tjäna som ett exempel på att okritisk och överdriven användning av ett läkemedel mot infektioner kan innebära nackdelar på längre sikt.
Candida-infektion i matstrupen, esofagus-candidos eller candidaesofagit, är en tämligen vanlig komplikation vid hivinfektion och infektionen klassificeras som aids-grundande diagnos. Symtomen utgörs av smärta och sväljningssvårigheter. Diagnosen kan fastställas ganska säkert kliniskt om patienten har en samtidig torsk i munhålan, vilket oftast är fallet. Esofagus-candidos kan dock också förekomma utan samtidig oral candidos. I dessa fall och när det gäller patienter som inte svarar på behandling bör diagnosen säkerställas med röntgen av matstrupen eller genom att man undersöker förändringarna och eventuellt tar prov från dem via ett böjligt rör som förs ned i matstrupen (esofagoskopi). Sår i matstrupen förorsakade av t.ex. Herpes och cmv kan nämligen ge likartade symtom. Esofagus-candidos behandlas med de systemiskt verksamma azol-preparat, som används vid oral candidos, men doserna är ofta högre.
Underlivsinfektioner orsakade av Candida, vaginal candidos, är ett vanligt hälsoproblem hos kvinnor i allmänhet. I själva verket drabbas 75 procent av alla kvinnor av vaginal candidos någon gång under den fertila perioden av sitt liv. Sjukdomen förorsakar sveda, klåda och flytningar. Infektionen kan uppstå t.ex. i samband med antibiotikabehandling. Till skillnad från den orala candidosen, som med ett belysande uttryck kan kallas för "a disease of the diseased", drabbar den vaginala candidosen till alldeles övervägande del friska kvinnor och kräver ingen speciell utredning av bakomliggande orsaker.
Här, som i många andra sammanhang, drabbas dock den hivpositiva patienten svårare. Kvinnor med hivinfektion får ej sällan mycket täta och besvärande återfall i vaginal candidos. Den vaginala candidosen kan börja uppträda tidigare än den orala candidosen under hivinfektionens förlopp. Azol-preparat för lokalbehandling eller systemiskt verksamma azol-preparat är effektiva.
Dermatofyter
Jag nämnde inledningsvis att svampinfektioner tillhör människans vanligaste infektionssjukdomar. Det gäller inte minst för de trådsvampar, dermatofyter, som orsakar hudinfektioner. Fotsvamp är så gott som var mans sjukdom. Det är oftast vuxna män som drabbas. I regel orsakas fotsvamp av en dermatofyt som kallas Trichofyton rubrum. Sjukdomssymtomen är ofta diskreta och uppmärksammas inte alltid ens av patienten själv. Infektionen resulterar i ett kroniskt tillstånd med fjällning och sprickbildning mellan yttre tår. Liknande symtom kan också uppstå på grund av täta skor, fuktig miljö och småskador vid t.ex idrottsutövning. Även vissa bakterier kan ge en likartad bild. Om man skrapar hudflagor mellan tårna och odlar för svamp kan orsaken klargöras. Det här är en sjukdom som man väldigt ofta ser hos friska personer och naturligtvis också hos hivpositiva. Hos en person med fotsvampsinfektion finns en mer eller mindre uttalad tendens för infektionen att spridas till tånaglarna. När Trichofyton rubrum infektionen angripit tånaglarna blir dessa gulaktigt missfärgade, förtjockade och kan lossna framtill. Hivpositiva individer drabbas i stor omfattning av tånagelförändringar som säkert i flertalet fall beror just på en dermatofyt infektion. Det förefaller som om risken för spridning av en fotsvampsinfektion till tånaglarna är särskilt stor hos hivpositiva. Detta innebär ingen risk för patienten men kan medföra smärre obehag och vara svårbehandlat. Dermatofytinfektioner kan också ge utslag på bålen. Dessa hudförändringar, som kallas för ringorm, består av runda, röda och fjällande fläckar. Det rör sig i dessa fall ofta om smitta från sällskapsdjur och har då ingen speciell betydelse för patienter med immunbrist.
Trichofyton rubrum är, som vi har konstaterat, en mycket vanlig orsak till hud och nagelinfektion såväl hos friska som hos hivpositiva. Vi vet också att den så kallade cellförmedlade immuniteten, som skadas just av hivinfektionen, är av avgörande betydelse för skyddet mot dermatofytinfektioner. Många hivpositiva borde därför kunna råka ut för en spridning av fotsvampsinfektion till större hudytor. Detta är dock faktiskt mycket sällsynt. Det kan bero på att en dermatofytinfektion tenderar att börja spridas först vid ett mer uttalat immunbristtillstånd. Scenariot är då i flertalet fall sådant att den orala candidosen uppträder först och kommer att behandlas med azol-läkemedel, t. ex Diflucan, innan det föreligger en risk för spridning av dermatofytinfektionen. Azol-preparat med systemeffekt är så kallade bredspektrum-antimykotika som både har effekt på Candida infektioner och är mycket bra mot dermatofytinfektioner samt flertalet andra svampinfektioner dessutom. Hos den lilla grupp av patienter som inte utvecklat Candida infektion i munhålan trots en avancerad immunbrist och som har en dermatofytinfektion, vanligen på fötterna, kan en spridning av denna infektion mycket väl ske. Dessa patienter får då en ringormsliknande sjukdomsbild som kan ha en rätt omfattande utbredning med mer eller mindre röda, mer eller mindre fjällande utslag på bål och extremiteter. Dessa utslag är svåra att skilja från t.ex. ett eksem. Av detta kan man bara dra slutsatsen att vid oklara hudförändringar hos hivpatienter, som inte har effektiv svampmedicinering, ska prov tas för svampodling från hudförändringarna, i all synnerhet som det är en enkel och tillförlitlig undersökning.
Dermatofytinfektioner är lätta att behandla med undantag för infektioner som engagerar tånaglar. Det finns flera olika preparat för lokalbehandling, t.ex. krämer, som brukar vara effektiva vid hudinfektioner, även på hivpatienter. Vid nagelsvampsinfektioner är det dock svårare att nå framgång med behandlingen. Här får man räkna med att patientens immunbrist spelar en avgörande roll för behandlingsresultatet, d.v.s en bättre immunitetssituation ger större möjlighet för en effektiv behandling. Om det allmänna hälsotillstånd är påverkat av en uttalad immunitetsbrist spelar kanske en nagelsvampsinfektion ingen roll för patienten och man kan då utan vidare avstå från behandling.
Pityrosporum ovale
Pityrosporum ovale är en jästsvamp som tillhör hudens normalflora. Det behövs därför särskilda förutsättningar, eller som man också säger predisponerande faktorer, för att sjukdomssymtom ska uppstå. Det finns tre sjukdomssymtom i huden som är kopplade till denna svamp, två av dessa är regelrätta infektioner: Dels pityriasis versicolor (ljusa eller gråbruna fläckiga pigmentförändringar med varierande fjällning), dels pityrosporumfollikulit (röda prickar, eventuellt med små varpluggar). Vid en annan hudsjukdom, seborrhoiskt eksem, är pityrosporum ovale en bidragande orsak till sjukdomen, bl.a. via immunologiska mekanismer, utan att det för den skull rör sig om en infektion. Av de tre hudsjukdomar där Pityrosporum ovale är inblandad är det egentligen bara det seborrhoiska eksemet som har speciell betydelse för hivpositiva. De övriga båda nämnda hudsymtomen skiljer sig inte nämnvärt åt hos personer med respektive utan hivinfektion. Det seborrhoiska eksemet är oftast lokaliserat till hårbotten, därav namnet mjälleksem, men är också vanligt i ansiktet, på bröstet och ryggen. Symtomen utgörs av mjällbildning i hårbotten samt röda, fjällande utslag som inte minst hos hivpositiva kan vara vätskande. De flesta hivpositiva drabbas av detta mjälleksem, som kan lysa ordentligt rött där det sitter mitt i ansiktet och därför vara kosmetiskt störande. Daktacort kräm brukar vara vår standardbehandling av eksemet. Fungoralschampo till hårbotten är också effektivt och uppskattat av patienterna. Man får dock räkna med att eksemet kommer tillbaka såväl i hårbotten som i ansiktet, särskilt vintertid. Schampot och krämen bör därför användas under längre tid, som underhållsbehandling, för att förhindra snabba återfall.
DJUPA SVAMPINFEKTIONER I INRE ORGAN
Jag har nu gått igenom några svampinfektioner som drabbar var och varannan hivpatient i Sverige. Ingen av dessa svampinfektioner är livshotande och en del kan rent av betecknas som banala sjukdomstillstånd.
Vänder vi blickarna ut i världen finns det dock flera svampinfektioner som på sina håll både är vanliga och livshotande för hivpatienter. Med endemiska mykoser menas svampinfektioner som förekommer inom ett begränsat geografiskt område och där kanske flertalet boende kommer i kontakt med infektionen, ofta utan att själva lägga märke till några symtom. Exempel på betydelsefulla svampinfektioner med begränsad geografisk spridning är t.ex Histoplasma, Coccidioides och Penicillium marneffei. Infektioner orsakade av dessa svampar, som jag senare återkommer till, drabbar i första hand personer som bott länge i områden där svampen finns. Hos de flesta friska personer rör det sig om "tysta", symtomlösa infektioner. Men en hivinfektion ändrar på förloppet. Immunbristen kan nämligen medföra att svampinfektionen aktiveras och därigenom kan allvarliga symtom uppstå. Denna aktivering kan komma långt efter det att patienten lämnat det område där svampen finns, det så kallade endemiska området, varför enstaka sjukdomsfall kan uppträda i helt andra delar av världen än där svampen naturligt finns. Turister i dessa endemiska områden löper dock bara en obetydlig risk att drabbas.
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans är en jästsvamp som finns över hela världen men som är mycket vanligare i vissa områden, varför sjukdomssituationen påminner om den för de tre andra nämnda svamparna med stora geografiska variationer i sjukdomsförekomst.
Om Candida albicans är den vanligaste orsaken till svampinfektion hos hivpositiva, så är Cryptococcus neoformans den vanligaste livshotande svampinfektionen hos hivpositiva. Den är visserligen ovanlig i Sverige men är av mycket stor global betydelse. Sjukdomen är särskilt vanlig i Centralafrika.
Cryptococcus neoformans (kryptokocker) finns i naturen, särskilt i fågelspillning. Infektionen uppstår genom att patienten inandas damm som innehåller kryptokocksporer, varefter svampen sprids från lungorna till hjärnan. Infektion i centrala nervsystemet, meningit, är det vanligaste symtomet vid kryptokockinfektion hos hivpositiva. Ibland uppstår också symtom från andra organ, inklusive huden.
Det finns tydliga skillnader för olika patientgrupper inom samma land, när det gäller risken att drabbas av kryptokockmeningit. Om man ser på förhållandet i USA drabbas särskilt hivpositiva intravenösa missbrukare. Svarta insjuknar också dubbelt så ofta som vita.
Infektion med Cryptococcus neoformans är den svampinfektion hos hivpositiva som det torde ha publicerats störst antal vetenskapliga artiklar om, vilket väl är ett mått på infektionens betydelse i sammanhanget.
Behandling av infektionen är inte lätt och återfall i sjukdomen är vanliga, varför dessa måste förebyggas med fortsatt medicinering, som för hivpatienter i regel blir livslång.
Histoplasma
Det finns fyra stora endemiska mykoser och två av dessa har, inom sina geografiska områden, stor betydelse som sjukdomsorsak hos hivpositiva. Dessa två sjukdomar är histoplasmos och coccidioidomykos.
Histoplasma är en svamp som förekommer i hjärtat av USA, runt Mississippi. Sporer av svampen kommer in i lungorna via inandningsluften. Svampen ger där upphov till en försvarsreaktion från kroppen men tydliga sjukdomssymtom uteblir i regel hos friska personer. Patienter med hivinfektion och påverkat immunförsvar är däremot särskilt utsatta för histoplasmos. I flertalet fall rör det sig om en aktivering av en gammal, vilande infektion. Det är en viktig infektion, som kan drabba 15-20 procent av hivpositiva inom vissa områden där Histoplasma är särskilt vanlig. Lungorna blir oftast angripna men infektionen sprids också via blodbanan och svampen kan hittas i benmärgen, vilket är viktigt ur diagnostisk synvinkel. Man kan behandla infektionen och hålla den i schack med tillgängliga svampmediciner.
Skulle histoplasmos uppträda hos hivpositiva i Sverige, vilket har hänt i enstaka fall, är det fråga om en "importerad" infektion. Det kan gå åratal mellan det ursprungliga infektionstillfället och tills symtomen visar sig.
Coccidioides
Coccidioides finns i Nord- och Sydamerika. I USA förekommer den i de torra, sydvästra staterna. Den här svampen kommer på samma sätt som Histoplasma in i lungorna via luften från damm på marken där svampen finns. Majoriteten av personer som exponeras för svampen på detta sätt, får inga eller bara lindriga sjukdomssymtom. Bland hivpositiva som bor i aktuella områden kan 20-25 procent drabbas av sjukdomen som i första hand ger symtom från lungorna, ofta påminnande om lunginflammation förorsakad av Pneumocystis carinii. Denna infektion kräver, i likhet med histoplasmos, en intensiv antimykotika-behandling för att man ska komma tillrätta med den.
Både histoplasmos och coccidioidomykos är sjukdomar som då de uppträder hos hivpositiva föranleder en aidsdiagnos.
Penicillium marneffei
Svampen illustrerar på ett mycket tydligt sätt den betydelse hivepidemin har för det panorama av infektionssjukdomar vi ser i dagens sjukvård. Penicillium marneffei var tidigare bara bekant för den mest inbitne mykolog av facket. Den fanns omnämnd i specialiserade läroböcker med några få rader som beskrev att ett tjugotal fall av denna sjukdom hos människa i Sydostasien rapporterats i litteraturen. Lika ovanlig kanske sjukdomen skulle ha förblivit, om inte hivepidemin hade drabbat människor i Thailand och övriga Sydostasien. Nu är Penicillium marneffei en vardaglig realitet för hivsjukvården i Thailand. Uttalade allmänsymtom och hudförändringar är vanliga hos drabbade patienter. Vad vi vet tycks inte turister i området drabbas utan långvarigt boende krävs i regel. Varje erfaren "aidsläkare" har nu åtminstone hört talas om Penicillium marneffei. Detta klargör också vikten av det informationsflöde, som läkare inom aidsvården har stor anledning och goda möjligheter att ta del av. Naturligtvis kommer immigration och andra förhållanden att medföra att vi förr eller senare ser patienter med Penicillium marneffei även i Sverige.
Aspergillus
Om vi avslutningsvis ser på svampsjukdomar, som inte förefaller drabba hivpositiva i någon ökad utsträckning, kan det finnas skäl att ge en ytterligare kommenter som också belyser den komplicerade medicinska situation som kännetecknar hivområdet.
Aspergillus är ett mögelsvampssläkte med många olika arter spridda i naturen. Från medicinsk synpunkt är Aspergillus en intressant svamp, som kan förorsaka alla former av svampsjukdomar, d.v.s. infektioner och allergier, men som också kan bilda toxiner. Vanligen är den dock en helt harmlös svamporganism, som ständigt finns närvarande i omgivningen. Man vet att exposition för aspergillussporer i luften kan öka om byggnadsarbeten pågår i närmiljön eller spridas via dåliga ventilationssystem. Sedan den moderna medicinens barndom är det välkänt att Aspergillus kan ge infektion i lungorna hos patienter med annan lungsjukdom, t.ex. tuberkulos. I samband med den moderna läkarvetenskapens användning av strålning och cellgifter vid cancer eller behandling för att förhindra avstötningsreaktioner efter transplantation har Aspergillus seglat upp som en mycket betydelsefull orsak till generell svampsjukdom hos svårt sjuka patienter med defekt granulocytfunktion. Hivpatienter kan med sin immunbrist ändå hålla Aspergillus stången. På senare år har dock uppmärksamheten väckts för Aspergillusinfektioner även inom hivsjukvården. De olika sjukdomstillstånd som kan följa på hivinfektion kräver ibland alla tänkbara medicinska insatser, i vissa situationer även läkemedel som påverkar granulocytfunktionen, t.ex cellgifter. Dessa hivpatienter kan då börja svikta även i de delar av infektionsförsvaret som annars är hyggligt intakta. I den situationen finns en liten risk för allvarliga Aspergillus infektioner som drabbar lungorna eller sprider sig i kroppen. Läkemedel mot svampinfektioner är dock effektiva även i denna situation.
|
|
|
| © Perspektiv på hiv | Redaktör: Dr. Lars Moberg | TOP  |